AFTSON إستمارة حالة مستعجلة

    حالة مستعجلة
    1. هل الحالة مسجلة حاليا في الصندوق
    2. اذا كان نعم اذكر تسلسل العائلة في الصندوق
    3. كيف عرفت الصندوق
    الأسم وتفاصيل الأتصال
    1. اسم صاحب الطلب/المريض المحتاج
    2. عمر صاحب المريض/المحتاج
    3. رقم الهاتف الأول
    4. رقم الهاتف الثاني
    5. نوع السكن
    6. اذا كان السكن إيجار - أذكر الايجار الشهري
    7. المحافظة
    8. القضاء
    9. الناحية/المحلة/المنطقة
    10. نقطة دالة
    معلومات العائلة
    1. نسب العائلة
    2. سبب طلب المساعدة
    3. اذكر سبب الوفاة رب الأسرة
    4. عدد أفراد العائلة

    5. عدد الأرامل/المطلقات
    6. عدد البنات 17 سنة أو أكبر
    7. عدد الأولاد 17 سنة أو أكبر
    8. عدد الأطفال أقل من 17 سنة
    9. عدد المعاقين/المرضى الذي بحاجة الى علاج
    10. اعمار المعاقين/المرضى الذي بحاجة الى علاج
    معلومات دخل العائلة الحالي
    1. كم راتب الرعاية
    2. كم راتب المعيل
    3. كم راتب التقاعد
    4. كم الراتب الحكومي الآخر
    5. كم راتب مؤسسة عين
    6. كم راتب مؤسسة أخرى
    7. كم مبلغ الكسب العمّالة بالشهر
    8. كم مساعدة من الأهل بالشهر
    9. اي دخل آخر
    10. اذا لم يكن لديك اي دخل فمن أين تصرف
    11. إذا كان من يحتاج علاج فكم شهرياً
    تفاصيل الحالة المستعجلة
    1. نوع الحالة المستعجلة
    2. اشرح الحالة مفصلا
    3. اسم المستشفى أو العيادة
    4. عنوان المستشفى والمحافظة
    5. تأريخ المراجعة أو التنفيذ
    6. كم لديك من المال حالياً
    7. كم المبلغ الكلي لأجراء العملية
    8. كم تحتاج من الصندوق
    الوثائق: يجب تصوير جنسية صاحب الطلب من الجانبين - التقارير الطبية إن وجدت أو أي صور اخرى لدعم طلبك
    1. الوثيقة 1
    2. الوثيقة 2
    3. الوثيقة 3
    4. الوثيقة 4
    5. الوثيقة 5
    6. الوثيقة 6
    7. الوثيقة 7
    8. الوثيقة 8
    9. الوثيقة 9
    10. الوثيقة 10
    المعلومات الأخرى
    1. هل لديك أي ملاحظات أخرى
    2. اذا ساعدك شخص بملئ هذا الطلب اكتب أسمه
    القسم على صحة المعلومات

    Author: admin

    Leave a Reply

    Your email address will not be published. Required fields are marked *